La fiebre amarilla es una infección por flavivirus transmitida por mosquitos, endémica en la región tropical de América del Sur y África subsahariana. Los síntomas pueden consistir en fiebre de comienzo súbito, bradicardia relativa, cefalea y, en los casos graves, ictericia, hemorragia e insuficiencia multiorgánica. El diagnóstico se establece mediante cultivo vírico, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y pruebas serológicas. El tratamiento es sintomático. La prevención requiere vacunación y control de los mosquitos.
En la fiebre amarilla urbana, el virus se transmite a través de la picadura del mosquito Aedes aegypti infectado, que contrajo la infección al alimentarse de una persona con viremia alrededor de 2 semanas antes. En la fiebre amarilla de la jungla (selvática), el virus se transmite por mosquitos Haemagogus y Sabethes de zonas boscosas que adquieren el virus de primates salvajes. La incidencia es máxima durante los meses de máximas precipitaciones, humedad y temperatura en las regiones tropicales de América del Sur, y también durante la fase final de la estación húmeda y el comienzo de la estación seca en África.
Síntomas y signos de la fiebre amarilla
La infección varía desde asintomática o con síntomas leves en la mayoría de las personas hasta fiebre hemorrágica con una tasa de letalidad del 30 al 60% (Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Yellow Fever; Symptoms, Diagnosis, & Treatment).
El período de incubación oscila entre 3 y 6 días. El establecimiento es súbito, con fiebre de 39 a 40° C, escalofríos, cefaleas, mareos y mialgias. El pulso suele ser rápido al principio, pero hacia el segundo día se enlentece en relación con la elevación de la temperatura (signo de Faget). El paciente presenta eritema facial e inyección conjuntival. Las náuseas, los vómitos, el estreñimiento, la postración grave, la agitación y la irritabilidad son frecuentes.
La enfermedad leve suele resolverse tras 1 a 3 días. No obstante, en los casos moderados o graves, la fiebre desciende súbitamente entre 2 y 5 días después de su establecimiento y comienza el período de remisión de varias horas o días de duración. La fiebre recidiva, pero el pulso permanece lento. Tras 5 días de enfermedad el paciente suele presentar ictericia, albuminuria extrema e hipersensibilidad epigástrica a la palpación con hematemesis. También se puede ver oliguria, petequias, hemorragias en las mucosas, confusión y apatía.
La enfermedad puede durar > 1 semana, con recuperación rápida y sin secuelas. En la forma más grave (denominada fiebre amarilla maligna), el paciente puede presentar delirio, hipo que no cede, convulsiones, coma e insuficiencia multiorgánica como manifestaciones de enfermedad terminal.
Durante la recuperación, el paciente puede presentar sobreinfecciones bacterianas, en particular neumonía.
Diagnóstico de la fiebre amarilla
Cultivo viral, reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) o pruebas serológicas
La fiebre amarilla aparece en pacientes que se encuentran en áreas endémicas y presentan fiebre súbita con bradicardia relativa e ictericia; la enfermedad leve puede pasar inadvertida.
Deben solicitarse hemograma completo, análisis de orina, hepatograma, pruebas de coagulación, hemocultivo para detectar el virus y pruebas serológicas. Con frecuencia se ve una leucopenia con neutropenia relativa, y también trombocitopenia, prolongación del tiempo de coagulación y aumento del tiempo de protrombina (TP). Las concentraciones de bilirrubina y aminotransferasa pueden aumentar en la fase aguda y permanecer varios meses. La albuminuria, que se ve en el 90% de los pacientes, puede alcanzar 20 g/L y contribuye a distinguir la fiebre amarilla de la hepatitis. En la fiebre amarilla maligna, la hipoglucemia y la hiperpotasemia pueden ser signos terminales.
El diagnóstico de la fiebre amarilla se confirma con cultivo, pruebas serológicas, RT-PCR o identificación de necrosis característica en los hepatocitos de la zona central del hígado en la autopsia.
La biopsia hepática con aguja está contraindicada debido al riesgo de enfermedad.
Tratamiento de la fiebre amarilla
Tratamiento de sostén
El tratamiento de la fiebre amarilla es principalmente sintomático. La hemorragia puede tratarse con vitamina K. Los antihistamínicos H2 o los inhibidores de la bomba de protones y el sucralfato pueden ser útiles para la profilaxis de la hemorragia digestiva y pueden usarse en todos los pacientes con enfermedad grave que requieren hospitalización.
Los casos bajo sospecha o confirmados deben someterse a medidas de cuarentena.
Prevención de la fiebre amarilla
Las medidas preventivas abarcan
Eliminación de los mosquitos
Vacunación
La forma más efectiva de prevenir los brotes de fiebre amarilla es
Mantener ≥ 80% de cobertura de vacunación en la población en áreas con riesgo de fiebre amarilla
También es útil para reducir el número de mosquitos y limitar sus picaduras con dietiltoluamida (DEET), mosquiteros y vestimenta protectora. La aparición de monos muertos debido a fiebre amarilla a menudo indica que ocurren brotes en la jungla, con riesgo de contagio a las personas. Los individuos no vacunados en estas regiones deben evacuar el área hasta que sean inmunizados. La vacunación rápida masiva de la población contra la fiebre amarilla se utiliza para controlar un brote en curso a través de la inmunización. Una sola dosis de la vacuna puede proporcionar inmunidad de por vida contra la fiebre amarilla.
Las personas que viajan a áreas endémicas deben recibir inmunización activa con la cepa 17D de la vacuna a virus vivos atenuados contra la fiebre amarilla (0,5 mL por vía subcutánea cada 10 años) ≥ 10 días antes de viajar; la vacuna tiene una eficacia del 95%. A pesar de que una sola dosis de vacuna contra la fiebre amarilla proporciona una protección de larga duración y que el Advisory Committee on Immunization Practices de la Organización Mundial de la Salud y los Centers for Disease Control and Prevention ya no recomiendan una dosis de refuerzo cada 10 años para la mayoría de los viajeros, no todas las fronteras en los países saben que este requisito ha sido suspendido. Por lo tanto, es probable que sea más práctico que los vacunados hace > 10 años reciban el refuerzo y el certificado oficial que lo acompaña y no se arriesguen a que se les niegue la entrada. Un estudio reciente mostró que en los lactantes vacunados entre los 9 y los 12 meses, los anticuerpos neutralizantes pueden disminuir a niveles indetectables en tan solo 2 a 3 años, lo que sugiere una pérdida de protección (1) y la posible necesidad de un refuerzo. En los Estados Unidos, la vacuna sólo se provee en vacunatorios contra la fiebre amarilla autorizados por el Servicio de Salud Pública (Centers for Disease Control and Prevention: Yellow Fever Vaccination Centers).
La vacuna contra la fiebre amarilla está contraindicada en los siguientes casos:
Mujeres embarazadas
Los lactantes < 6 meses
Personas con inmunocompromiso
Si los lactantes de entre 6 y 8 meses no pueden evitar el viaje a un área endémica, los padres deben evaluar la vacunación con su médico, dado que la vacuna no suele indicarse hasta los 9 meses.
Para prevenir más la transmisión por los mosquitos, los pacientes infectados deben ser aislados en salas especiales protegidas y pulverizadas con insecticidas.
Referencia de la prevención
1. Domingo C, Fraissinet J, Ansah PO, et al: Long-term immunity against yellow fever in children vaccinated during infancy: a longitudinal cohort study. The Lancet 19:1363-70, 2019. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30323-8
Conceptos clave
La fiebre amarilla es una enfermedad viral transmitida por mosquitos endémica en América del Sur y África.
Los casos leves a menudo no son reconocidos; otros causan fiebre, cefalea, mialgias y postración.
Los casos graves producen ictericia, delirio y, a veces, fiebre hemorrágica a menudo letal con convulsiones, coma, insuficiencia multiorgánica y muerte (en un 30-60%).
Cuarentena de pacientes con sospecha o confirmación de fiebre amarilla.
Tratamiento sintomático (incluido el uso de vitamina K para tratar el sangrado y un bloqueante H2 o un inhibidor de la bomba de protones y sucralfato para prevenir el sangrado).
Existe una vacuna eficaz; una sola dosis proporciona una protección adecuada de por vida.
