La febbre gialla è un'infezione da flavivirus, trasmessa da zanzare, endemica nelle regioni tropicali del Sud America e nell'Africa sub-Sahariana. I sintomi possono comprendere febbre a esordio brusco, bradicardia relativa, cefalea, e, in casi gravi, ittero, emorragia e insufficienza multiorgano. La diagnosi si basa su coltura del virus, reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR]) e test sierologici. Il trattamento è di supporto. La prevenzione si basa sulla vaccinazione e sul controllo delle zanzare.
Nelle città, il virus della febbre gialla è trasmesso dalla puntura di una zanzara Aedes aegypti infettatasi circa 2 settimane prima nutrendosi di una persona con viremia. Nella febbre gialla silvatica (della giungla), il virus è trasmesso da zanzare Haemagogus e Sabethes della copertura forestale che acquisiscono il virus da primati selvatici. L'incidenza è più alta durante la stagione in cui si registra il picco di precipitazioni, di umidità e di temperatura nel Sud America tropicale e durante la fase tardiva della stagione delle piogge e quella iniziale della stagione secca, in Africa.
Sintomatologia della febbre gialla
L'infezione varia da asintomatica o sintomi lievi nella maggior parte delle persone con febbre emorragica con un tasso di mortalità del 30-60% (Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Yellow Fever; Symptoms, Diagnosis, & Treatment).
Il periodo di incubazione dura 3-6 giorni. L'esordio è improvviso, con febbre a 39-40° C, brivido, cefalea, vertigini e mialgie. La frequenza cardiaca è spesso inizialmente alta, al 2o giorno diviene bassa rispetto al grado della febbre (segno di Faget). Il volto è arrossato e gli occhi sono iniettati. Frequentemente si verificano nausea, vomito, stipsi, grave prostrazione, irrequietezza e irritabilità.
La malattia lieve può risolversi dopo 1-3 giorni. Tuttavia, in casi moderati o gravi, la febbre si risolve per crisi da 2 a 5 giorni dopo l'esordio, con una remissione di alcune ore o giorni. La febbre poi ricompare, ma la frequenza cardiaca rimane lenta. Ittero, grave albuminuria ed epigastralgia con ematemesi spesso compaiono insieme dopo 5 giorni di malattia. Vi possono essere oliguria, petecchie, emorragie mucose, confusione e apatia.
La malattia può durare > 1 settimana con rapida guarigione e nessuna sequela. Nella forma più grave (denominata febbre gialla maligna) si manifestano in fase terminale delirium, singhiozzo intrattabile, convulsioni, coma e insufficienza multiorgano.
Durante la convalescenza, possono verificarsi super-infezioni batteriche, in particolare polmonite.
Diagnosi della febbre gialla
Coltura virale, reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR]) o test sierologici
La febbre gialla va sospettata in pazienti in aree endemiche se sviluppano febbre improvvisa con bradicardia relativa e ittero; le forme lievi di malattia spesso non vengono riconosciute correttamente.
Devono essere poi effettuati emocromo con formula, analisi delle urine, test di funzionalità epatica, esami emocoagulativi, colture virali su cellule ematiche e test sierologici. È frequente la leucopenia con neutropenia relativa, così come la trombocitopenia, la coagulazione ritardata e l'allungamento del tempo di protrombina. La bilirubinemia e i livelli sierici di transaminasi possono essere elevati in fase acuta e per diversi mesi. L'albuminuria si verifica nel 90% dei pazienti e può raggiungere i 20 g/L; essa aiuta a differenziare la febbre gialla dall'epatite. Nella febbre gialla maligna in fase terminale si possono manifestare ipoglicemia e iperkaliemia.
La diagnosi di febbre gialla viene confermata mediante colture, test sierologici, reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR]), o dall'identificazione della caratteristica necrosi epatocellulare centrolobulare in corso di autopsia.
L'agobiopsia epatica è controindicata in fase acuta a causa del rischio di emorragia.
Trattamento della febbre gialla
Terapia di supporto
Il trattamento della febbre gialla è principalmente di supporto. Il sanguinamento può essere trattato con la vitamina K. Un anti-H2 o un inibitore della pompa protonica e sucralfato possono essere utili come profilassi per il sanguinamento gastrointestinale e possono essere utilizzati in tutti i pazienti malati abbastanza da richiedere l'ospedalizzazione.
I casi sospetti o confermati devono essere messi in quarantena.
Prevenzione della febbre gialla
Le misure preventive comprendono
Evitare le zanzare
Vaccinazione
Il modo più efficace per prevenire le epidemie di febbre gialla è
Mantenere la copertura vaccinale ≥ 80% della popolazione in aree a rischio di febbre gialla
È anche utile ridurre il numero e limitare le punture di zanzara usando dietiltoluamide (DEET), zanzariere e indumenti protettivi. La morte delle scimmie provocate dalla febbre gialla spesso indica che i focolai della giungla si stanno verificando con il rischio di estensione alle persone. Gli individui non vaccinati in queste regioni devono lasciare l'area fino a quando non sono vaccinati. La vaccinazione immediata di massa della popolazione contro la febbre gialla è utilizzata per controllare un'epidemia di febbre gialla in corso attraverso l'immunizzazione. Una singola dose di vaccino è in grado di fornire l'immunità per tutta la vita contro la febbre gialla.
Per soggetti che viaggiano verso aree endemiche, è indicata l'immunizzazione attiva con il vaccino vivo-attenuato contenente il ceppo 17D del virus della febbre gialla (0,5 mL sottocute ogni 10 anni) ≥ 10 giorni prima del viaggio; il vaccino è efficace al 95%. Anche se una singola dose di vaccino contro la febbre gialla fornisce una protezione di lunga durata e l'OMS e comitato consultivo del CDC in materia di immunizzazione non raccomandano più una dose di richiamo ogni 10 anni per la maggior parte dei viaggiatori, non tutti i punti di entrata in questi paesi sono consapevoli che questo requisito è stato sospeso. Pertanto, per non rischiare che venga negato l'ingresso, per i soggetti vaccinati > 10 anni è probabilmente più pratico ottenere la dose di richiamo e la certificazione ufficiale correlata. Uno studio recente ha dimostrato che nei neonati vaccinati a 9-12 mesi di età, gli anticorpi neutralizzanti possono scendere a livelli non rilevabili in appena 2-3 anni, suggerendo una perdita di protezione (1) e la possibile necessità di un richiamo. Negli Stati Uniti, il vaccino è somministrato soltanto nei centri per la vaccinazione contro la febbre gialla autorizzati dal Public Health Service statunitense (Centers for Disease Control and Prevention: Yellow Fever Vaccination Centers).
Il vaccino contro la febbre gialla è controindicato nei casi seguenti:
Donne in gravidanza
Bambini < 6 mesi
Persone con immunità compromessa
Se i lattanti di 6-8 mesi non possono evitare di recarsi in una zona endemica, i genitori devono discutere la vaccinazione con il proprio medico in quanto il vaccino non è in genere consigliato fino all'età di 9 mesi.
Per impedire un'ulteriore trasmissione dalle zanzare, bisogna isolare i pazienti in stanze ben schermate e irrorate con insetticidi.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Domingo C, Fraissinet J, Ansah PO, et al: Long-term immunity against yellow fever in children vaccinated during infancy: a longitudinal cohort study. The Lancet 19:1363-70, 2019. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30323-8
Punti chiave
La febbre gialla è una malattia virale trasmessa da zanzare, endemica nel Sud America e in Africa.
I casi lievi sono spesso non riconosciuti; altri causano febbre, mal di testa, mialgie e prostrazione.
Casi gravi comportano ittero, delirium e, a volte, febbre emorragica frequentemente fatale con convulsioni, coma, insufficienza multiorgano e morte (nel 30-60%).
Pazienti in quarantena con febbre gialla sospetta o confermata.
Trattamento di supporto (compreso l'uso di vitamina K per trattare il sanguinamento e un inibitore H2 o un inibitore di pompa protonica e sucralfato per prevenire il sanguinamento).
È disponibile un vaccino efficace; una singola dose fornisce un'adeguata protezione a vita.
