Febre amarela é uma infecção por flavivírus transmitida por mosquitos, endêmica na América do Sul tropical e na África Subsaariana. Os sintomas podem incluir início súbito de febre, bradicardia relativa, cefaleia e, quando grave, icterícia, hemorragia e falência de múltiplos órgãos. O diagnóstico é realizado com cultura viral, reverse transcription -polymerase chain reaction (RT-PCR) de transcrição reversa e testes sorológicos. O tratamento é de suporte. A prevenção envolve vacinação e controle de mosquitos.
Na febre amarela urbana, o vírus é transmitido pela picada do mosquito Aedes aegypti, infectado por volta de 2 semanas antes, ao se alimentar em uma pessoa em período de viremia. Na febre amarela silvestre, o vírus é transmitido por Haemagogus e Sabethes outros mosquitos de copas de árvores que o adquirem de primatas silvestres. A incidência é mais alta durante meses de muita chuva, alta umidade e alta temperatura, na América do Sul tropical, e no final das chuvas e no início da seca, na África.
Sinais e sintomas da febre amarela
A infecção varia de sintomas assintomáticos ou leves na maioria das pessoas a febre hemorrágica com letalidade de 30 a 60% (Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Yellow Fever; Symptoms, Diagnosis, & Treatment).
A incubação dura de 3 a 6 dias. O início é súbito, com febre de 39 a 40° C, calafrios, cefaleia, tontura e mialgias. O pulso, normalmente rápido no início, no 2º dia torna-se lento para o grau de febre (sinal de Faget). A face fica corada e os olhos, congestos. Náuseas, vômitos, obstipação, prostração grave, inquietude e irritabilidade são comuns.
A doença leve pode se resolver após 1 a 3 dias. Em casos moderados ou graves, contudo, a febre diminui repentinamente em 2 a 5 dias após o início e se segue uma remissão de várias horas ou dias. Há recorrência da febre, mas o pulso permanece lento. Icterícia, albuminúria acentuada e sensibilidade epigástrica com hematêmese geralmente ocorrem após 5 dias de doença. Pode haver oligúria, petéquias, hemorragias de mucosa, confusão e apatia.
A doença pode durar > 1 semana, com rápida recuperação e nenhuma sequela. Na forma mais grave (chamada de febre amarela maligna), delirium, soluço intratável, convulsões, coma e falência de múltiplos órgãos podem ocorrer na fase final.
Durante a recuperação, podem ocorrer superinfecções bacterianas, em particular pneumonia.
Diagnóstico da febre amarela
Cultura viral, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) ou sorologia
Suspeita-se de febre amarela em pacientes em áreas endêmicas, que tenham desenvolvido febre súbita com bradicardia relativa e icterícia; doença leve frequentemente fica sem diagnóstico.
Devem ser obtidos hemograma completo, análise de urina, testes hepáticos, testes de coagulação, isolamento viral no sangue e testes sorológicos. Leucopenia com neutropenia relativa é comum, bem como trombocitopenia, coagulação retardada e aumento do tempo de protrombina (TP). Bilirrubinas e níveis de aminotransferases podem ficar intensamente elevados durante vários meses. Albuminúria, que ocorre em 90% dos pacientes, pode alcançar 20 g/L; isso ajuda a diferenciar a febre amarela da hepatite. Na forma mais grave, chamada de febre amarela maligna, hipoglicemia e hiperpotassemia podem ocorrer na fase terminal.
Confirma-se o diagnóstico da febre amarela por cultura, sorologias, (RT-PCR), ou achados característicos de necrose mediozonal dos hepatócitos na autopsia.
Biópsia do fígado por agulha, durante a doença, é contraindicada em razão do risco de hemorragia.
Tratamento da febre amarela
Cuidados de suporte
O tratamento da febre amarela é principalmente de suporte. Sangramento pode ser tratado com vitamina K. Na profilaxia contra sangramento gastrointestinal, deve-se utilizar um inibidor da bomba de prótons ou um bloqueador H2 em todos os pacientes enfermos que necessitem de hospitalização.
Casos suspeitos ou confirmados devem permanecer em quarentena.
Prevenção da febre amarela
As medidas de prevenção incluem
Evitar os mosquitos
Vacinação
A maneira mais eficaz de prevenir os surtos de febre amarela é
Manter ≥ 80% de cobertura vacinal da população em áreas com risco de febre amarela
Também é útil reduzir o número de mosquitos e limitar picadas de mosquitos utilizando dietiltoluamida (DEET), mosquiteiros e roupas protetoras. A ocorrência de morte em macacos devido à febre amarela muitas vezes indica que surtos na selva estão ocorrendo com o risco de transbordamento para as pessoas. Indivíduos não vacinados nessas regiões devem evacuar a área até que sejam imunizados. Vacinação imediata em massa contra febre amarela da população é utilizada para controlar um surto de febre amarela em curso por meio de imunização. Uma única dose da vacina pode proporcionar imunidade vitalícia contra a febre amarela.
Para pessoas que viajam para regiões endêmicas, indica-se imunização ativa com a vacina contra febre amarela de vírus vivo atenuado da cepa 17D (0,5 mL por via subcutânea a cada 10 anos) ≥ 10 dias antes da viagem; a vacina é eficaz em 95%. Embora uma única dose da vacina contra febre amarela forneça proteção duradoura e a OMS e o Advisory Committee on Immunization Practices do Centers for Disease Control and Prevention não mais recomendem uma dose de reforço a cada 10 anos para a maioria dos viajantes, nem todos os pontos de entrada nos países podem estar cientes de que essa exigência foi suspensa. Portanto, para aqueles vacinados há mais de 10 anos, provavelmente é mais prático receber uma dose de reforço e poder contar com o certificado oficial desse reforço e não correr o risco de ser impedido de entrar. Um estudo recente mostrou que em lactentes vacinados aos 9 a 12 meses de idade, os anticorpos neutralizantes podem declinar para níveis indetectáveis em menos de 2 a 3 anos, sugerindo perda de proteção (1) e possível necessidade de uma vacina de reforço. Nos Estados Unidos, a vacina é oferecida somente pelo serviço de saúde pública — com autorização de centros de vacinação contra febre amarela (Centers for Disease Control and Prevention: Yellow Fever Vaccination Centers).
A vacina é contraindicada nos seguintes casos:
Gestantes
Lactentes com < 6 meses
Pessoas com imunidade comprometida
Se a viagem de lactentes com 6 a 8 meses de idade a áreas endêmicas não puder ser evitada, os pais devem falar com seu pediatra sobre a vacinação, já que a vacina tipicamente não é oferecida até os 9 meses de idade.
Para prevenção adicional de doença transmitida por vetores, os pacientes infectados devem ser isolados em quartos com telas e em que foram borrifados inseticidas.
Referência sobre prevenção
1. Domingo C, Fraissinet J, Ansah PO, et al: Long-term immunity against yellow fever in children vaccinated during infancy: a longitudinal cohort study. The Lancet 19:1363-70, 2019. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30323-8
Pontos-chave
Febre amarela é uma infecção por flavivírus transmitida por mosquitos, endêmica na América do Sul e na África Subsaariana.
Casos leves geralmente não são reconhecidos; outros causam febre, cefaleia, mialgia e prostração.
Casos graves causam icterícia, delirium e, algumas vezes, febre hemorrágica frequentemente fatal com convulsões, coma, falência de múltiplos órgãos e morte (em 30- 60%).
Quarentena para os pacientes com febre amarela, suspeita ou confirmada.
Tratar com suporte (incluindo o uso de vitamina K para tratar o sangramento e um bloqueador H2 ou um inibidor da bomba de prótons e sucralfato para evitar sangramento).
Existe uma vacina eficaz disponível; uma única dose fornece proteção adequada por toda a vida.
