Augmentine: los riesgos de “usar para curarlo todo” un antibiótico que pocas veces hace falta

De la guerra de todos contra todos en la que viven los microorganismos, el ser humano ha sabido obtener algunas de las moléculas más importantes para la medicina. Las penicilinas, por ejemplo, son el arma que los hongos inventaron para hacer frente a las bacterias. Algunas de ellas, sin embargo, desarrollaron una forma de resistencia en forma de enzima —las betalactamasas— que inactiva a los antibióticos. Un tercer compuesto surgido en este ambiente, el ácido clavulánico, inhibe a su vez estas enzimas y mantiene el efecto bactericida de las penicilinas.

Traducido al mundo de los medicamentos, la amoxicilina —cuya marca comercial más conocida en España es el Clamoxyl— es una de estas penicilinas. El fármaco evita el desarrollo de muchos tipos de bacterias al impedir que completen su pared celular. Para hacer frente a las infecciones causadas por los patógenos resistentes productores de betalactamasas, la medicina ha creado la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico, de la que el Augmentine es la marca más vendida.

“El ser humano ha sido muy hábil al copiar a los microorganismos para desarrollar estos medicamentos, pero estamos siendo muy poco inteligentes a la hora de utilizarlos. Seguimos recurriendo masivamente a la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico. Se usa un poco como el antibiótico para curarlo todo, cuando, en realidad, pocas veces hace falta. Esto causa más efectos secundarios y acelera el desarrollo de nuevas resistencias de las bacterias a estos medicamentos”, alerta Bruno González-Zorn, director de la Unidad de Resistencia a los Antibióticos de la Universidad Complutense de Madrid y asesor en la materia de la Organización Mundial de la salud (OMS).

Según un documento de la consultora IQVIA, especializada en el sector farmacéutico, que será publicado este próximo lunes y al que ha tenido acceso EL PAÍS, una de cada tres neumonías diagnosticadas en atención primaria en adultos y una de cada seis en niños —el 34% y el 17%, respectivamente— fueron tratadas en 2023 con amoxicilina y ácido clavulánico. En pacientes con infecciones del tracto urinario, el 14% de los niños y el 5% de adultos el antibiótico prescrito fue esta misma combinación. El fármaco también es utilizado en otras infecciones del oído y la piel.

“Son porcentajes muy elevados, demasiado. Aunque el uso de los antibióticos ha mejorado en España en los últimos años, seguimos teniendo mucho trabajo por delante”, afirma Elena Salamanca, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y médico especialista en el Hospital Virgen de la Macarena (Sevilla).

Esta especialista apunta a una idea que, en su opinión, es clave para entender el problema: “Se sigue pensando que la amoxicilina con ácido clavulánico es más potente, cuando en realidad es de mayor espectro. Da igual la gravedad de la infección: si está causada por una bacteria sensible a la amoxicilina sola, como ocurre la gran mayoría de las veces, el uso de esta combinación no es adecuado. Y esta idea errónea, que sigue pesando en muchos facultativos y pacientes, lleva a un exceso de prescripciones con un mayor impacto ecológico y que impulsa la selección de los microorganismos más resistentes”.

Frente al 34% de neumonías en adultos tratadas con amoxicilina y ácido clavulánico, solo el 6% es tratado con amoxicilina sola. “En cambio, las guías terapéuticas recomiendan el uso de amoxicilina sola en adultos sanos”, afirma González-Zorn. “El problema es que el uso de la amoxicilina con ácido clavulánico ha sustituido en la práctica clínica a la amoxicilina sola en los últimos años, sin que exista una justificación científica. En las neumonías adquiridas en la comunidad producidas por bacterias, casi siempre es el neumococo el agente responsable. Y el neumococo es sensible a amoxicilina sola en dosis altas”, ilustra Jesús Ortega, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)

Roi Piñeiro, coordinador del Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría (AEP), estima por su parte que “no más del 5% o 10% de las neumonías en niños” deberían ser tratadas con la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico, en lugar del 17% registrado por IQVIA.

En las infecciones en el tracto urinario, las observaciones de los expertos son muy parecidas. “Claro que puedes tratar infecciones con la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico. Pero si usas un antibiótico de menor espectro, dañarás a menos bacterias beneficiosas que viven en el organismo del paciente y seleccionas menos resistencias. Por esto es más indicado utilizar nitrofurantoina o la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol”, explica Salamanca. Ambos tratamientos son utilizados en menos del 3% de los pacientes adultos (y el 1% en niños), en comparación al 5% (y el 14%) de la amoxicilina junto a ácido clavulánico.

El objetivo, insisten los expertos, debe ser siempre utilizar los antibióticos, en igualdad de condiciones de eficacia, de menor espectro e impacto ecológico. “Cuando damos un antibiótico inadecuado no solo aumentamos el problema de las resistencias. También producimos la destrucción de la flora intestinal, la que nos ayuda, entre otras cosas, a defendernos de otros patógenos. Un paciente que tome amoxicilina sola tardará un mes en recuperar la flora intestinal anterior. Si le añadimos ácido clavulánico, necesitará nueves meses”, afirma Ortega.

Este experto recuerda que la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico es uno de las tres tipos de antibióticos en los que España tiene un consumo excesivo que debe reducir: “Los otros dos son los macrólidos [entre los que está la azitromicina] y las quinolonas. Nuestros registros no son buenos y, de hecho, Europa nos ha puesto deberes: tenemos que disminuir el consumo de antibióticos en un 27% para 2030, lo que supone un 3% anual”.

Según IQVIA, el año pasado se vendieron en las farmacias españolas un total de 8.802.970 cajas de amoxicilina y ácido clavulánico (más de 24.000 diarias de media), con la marca Augmentine de la farmacéutica GSK como la más vendida seguida de dos genéricos de las compañías Cinfa y Normon. Las ventas a precio de venta al público (PVP) ascendieron a un total de 69,84 millones de euros. Como referencia, con datos de 2022, las cajas vendidas de otro antibiótico superventas —y también por encima de lo que los expertos consideran necesario—, la azitromicina, ascendieron ese año a 7,7 millones de cajas.

Las ventas de los medicamentos con amoxicilina y ácido clavulánico de 2023 son un 4% menos que las del año anterior, según IQVIA, lo que apunta en la línea que señalan la mayoría de los expertos y administraciones: que España avanza hacia un mejor uso de los antibióticos, aunque todavía le queda mucho trabajo por hacer.

Helena Bentué es investigadora de Essencial, una iniciativa en la que participa la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria de Cataluña (AQuAS) que en los últimos años ha hecho un esfuerzo en generar y publicar evidencia con los datos clínicos generados por el propio sistema sanitario público. “En 2022 publicamos unas recomendaciones tras detectar que un 21,1% de los episodios de faringoamigdalitis en personas adultas eran tratadas entonces en Cataluña con un antibiótico potencialmente inadecuado. Este porcentaje ha disminuido desde entonces al 13,4%”, explica.

“Se ha mejorado en los últimos años y creo que vamos en la dirección correcta, pero sigue siendo clave la formación y también el control de la prescripción individual. Es decir, sirve de poco que nueve pediatras estén realizando prescripciones apropiadas si hay otro que pauta única y exclusivamente amoxicilina con ácido clavulánico a cada niño. Es necesario incidir en la formación de estos profesionales y contemplar medidas, también sanciones, para aquellos que sigan prescribiendo de forma inapropiada incluso tras haber recibido la formación adecuada”, defiende por su parte Piñeiro.

Francisco Zaragoza Arnáez, vocal de Docencia e Investigación del Colegio de Farmacéuticos de Toledo y profesor de Farmacología, apunta otra razón que ha permitido en los últimos años mejorar las prescripciones: la receta electrónica. “Desde que está la implementada, el sistema tiene muchísimo más control de las unidades de antibiótico utilizadas. Por un lado, se nota que ha habido una mejora importante de la formación y calidad al recetar de los médicos prescriptores. Por otra, se han erradicado prácticas como aquello de dejar hecha una receta de antibiótico por si acaso el paciente consideraba que la necesitaba”, explica.

Según la OMS, las resistencias a los antimicrobianos pueden convertirse en 2050 en la primera causa de muerte en el mundo, por encima del cáncer, sin medidas que cambien los patrones de consumo actuales. “Es algo en lo que tenemos que seguir volcando esfuerzos año tras año. Es cierto que veníamos de una tendencia positiva, en parte favorecida por el la caída de las infecciones y el consiguiente consumo de antibióticos que provocaron los confinamientos de la pandemia. Pero el consumo de algunos está volviendo a crecer. No nos podemos relajar porque de esto dependen decenas de millones de vidas”, concluye Ortega.