L’INFERMIERE ED IL PAZIENTE CON INEFFICACE MODELLO DI SESSUALITÀ.
di Italo Costanzo - Infermiere -
INTRODUZIONE
La sessualità riveste un significato fondamentale per i suoi riflessi psicofisici, sociali, motivazionali e comportamentali che condizionano la vita di ogni persona in modo estremamente soggettivo e le sue alterazioni possono influenzare le attività di vita quotidiana e la qualità di vita, sia a livello individuale sia familiare fino ad intaccare la propria visione del sé fisico, l'autostima e la fiducia in se stessi.
La letteratura infermieristica italiana appare scarsa, se non quasi del tutto priva di articoli scientifici in tale ambito.
E' stato quindi indispensabile ricercare delle buone fonti scientifiche su banche dati internazionali, scegliendo le più appropriate per la nascita di un elaborato di carattere generale, ma scientificamente valido.
Obiettivo fondamentale dell'articolo è quello di porre un inizio all'esplorazione del bisogno di sessualità dei pazienti e di dare spunti ad ulteriori e sempre migliori studi e analisi su questo tema.
MATERIALI E METODI
La stesura del presente elaborato è stata svolta in tre fasi. Nella prima fase sono stati interrogati il catalogo OPAC SBN e la Banca Dati ILISI utilizzando combinazioni di parole chiave come "sessualità", "sesso", "infermieristica", "paziente" e "bisogno". Tali ricerche non hanno portato ad alcun risultato. In virtù di ciò, nella seconda fase sono state interrogate banche dati internazionali, quali PubMed, Cinahl, OvidSp e Cochrane, utilizzando le stesse parole chiave, ma in lingua inglese. Gli innumerevoli risultati, nella terza fase, non sono stati selezionati utilizzando precisi criteri di inclusione ed esclusione e non è stata effettuata una precisa verifica dell'eterogeneicità e della qualità degli studi inclusi nell'elaborato, ma sono stati scelti i testi soggettivamente considerati più rilevanti, esaustivi e adatti allo scopo del lavoro, ossia un'iniziale esplorazione della sessualità dei pazienti in ambito infermieristico in Italia.
RISULTATI
Considerando l'uomo come un complesso sistema vivente in cui la sessualità è sempre presente (McCann 2000), un'alterazione della salute sessuale può potenzialmente riflettersi su ogni ambito della vita di una persona.
Uno studio americano (Meston & Buss 2007) con 1549 partecipanti, indagando le motivazioni per le quali le persone scelgono di avere un rapporto sessuale, ha individuato ben 237 diverse ragioni. Le principali riguardano il piacere fisico, la dimensione spirituale, l'altruismo, la vendetta, il raggiungimento di un traguardo, le ragioni emotive, l'insicurezza.
Le motivazioni non sono altro che le sensazioni che ci spingono ad attivare dei comportamenti volti a soddisfare un determinato bisogno, cioè una situazione deficitaria dell'organismo che necessita di essere colmata; infatti Maslow definisce il bisogno come "la forza che motiva il comportamento umano"( Wilkinson 2009)..
La complessità della sessualità umana trae origine dalle interazioni tra i processi limbo-neocorticali, da cui derivano le caratteristiche fortemente relazionali della sessualità umana, ed i processi rettiliani, che organizzano l'impulso sessuale in modo primordiale, privo di caratteristiche relazionali, oltre che dall'attivazione dei mirror neurons presenti nella corteccia cerebrale umana (Rizzolatti et al 2001) responsabili della sensibilità all'intenzione di un'azione altrui.
Nel modello di Dorothy E. Johnson l'essere umano è concepito come un sistema comportamentale costituito da sette subsistemi (Riehl & Roy 1980), uno dei quali è proprio la Sessualità, avente la doppia funzione di procreazione e gratificazione.
La sessualità umana è influenzata dall’attività mentale superiore e dalle caratteristiche sociali, culturali, educative e normative dei luoghi in cui le persone sviluppano e realizzano la loro personalità, per questo il comportamento sessuale dell’uomo, anche se biologicamente predeterminato, subisce nel tempo l’influsso dei significati e dei valori che l’uomo gli attribuisce.
La sessualità è inestricabilmente legata alla nostra identità e rappresenta la parte più personale e privata della nostra vita, infatti tutti i dati che possono rivelare lo stato di salute e la vita sessuale vengono oggi definiti sensibili.
La salute sessuale è importante per i pazienti (Serrant-Green 2011), che considerano il benessere sessuale alla pari di quello fisico e psicologico (RCN 2001).
L'OMS nel 2011 definisce la salute sessuale come uno "stato di benessere fisico, mentale e sociale in relazione alla sessualità, che richiede un approccio positivo e rispettoso alla sessualità ed ai rapporti sessuali, nonché la possibilità di avere piacevoli e sicure esperienze sessuali, senza coercizione, discriminazione e violenza" (WHO 2011), così come il RCN, secondo cui la salute sessuale è il "benessere fisico, emotivo, psicologico, sociale e culturale dell'identità sessuale di una persona, oltre che la capacità e la libertà di godere e di esprimere la propria sessualità senza sfruttamento, oppressione, danno fisico o emotivo" (RCN 2000).
Le conseguenze di una cattiva salute sessuale rappresentano un importante problema di salute pubblica che gli infermieri hanno il dovere di affrontare ogni qualvolta ne hanno la possibilità (French 2014), oltre che un elevato costo sociale (Bates 2011).
L'aspettativa che gli infermieri riconoscano la sessualità come componente essenziale della salute umana e attuino appositi interventi infermieristici (Magnan & Norris 2008; Entwistle 2013; ANA, 2004) si fortifica sempre più, al punto che la NANDA aggiunge nel suo elenco di diagnosi infermieristiche "Disfunzione Sessuale" nel 1980 e "Alterazione del modello di sessualità" nel 1986.
L'importanza del ruolo infermieristico nella promozione della salute sessuale (Higgins et al 2006) è ulteriormente sottolineato dal crescente numero di testi universitari che includono un capitolo sulla salute sessuale, seppur quest'ultima viene spesso ridotta a fisiologia e anatomia.
La necessità di una revisione della formazione infermieristica e dell'inclusione della sessualità all'interno del processo di assistenza sono comunemente citate in letteratura (Higgins et al 2008; Quinn et al 2011).
La formazione dovrebbe essere orientata non solo alla conoscenza della sessualità, ma anche allo sviluppo di atteggiamenti positivi e di capacità comunicative per rendere operativa tale conoscenza (Duldt 1999; Guthrie 1999) e per tradurre le competenze teoriche acquisite in pratica (Dixon-Woods 2002).
L'accertamento in materia di sessualità può essere un processo difficoltoso per vari motivi, tanto per il paziente quanto per l'infermiere.
I pazienti non esprimono le loro preoccupazioni relative alla sessualità e alla salute sessuale perché preferiscono che siano gli infermieri a sollevare per primi la questione (Waterhouse & Metcalfe 1991; Waterhouse 1996; Gott & Hinchliff 2003).
Sono vari gli studi riportati in letteratura che indagano sul perché la sessualità viene così spesso ignorata da noi professionisti (Magnan & Reynolds 2006; Magnan et al 2005; Reynolds & Magnan 2005).
Gli infermieri hanno paura di non essere in grado di rispondere alle questioni di salute sessuale sollevate dai pazienti (Stokes & Mears 2000) e sono spesso riluttanti nel discutere di sessualità con i pazienti per vari motivi: imbarazzo, mancanza di conoscenza o esperienza, paura di recare offesa, opinioni conservatrici, incapacità di affrontare l'argomento, mancanza di tempo, quando il tema non viene visto come una priorità (Quinn & Browne 2009), o il credere che i pazienti non si aspettino che gli infermieri affrontino con loro tali problemi (Magnan & Norris 2008).
I tabù e le ansie possono agire come barriere (Woodhouse & Baldwin 2008) ed il modo in cui gli infermieri considerano i propri atteggiamenti influenzano notevolmente i pazienti (Carter et al 1998). Superare il proprio imbarazzo dà al paziente il permesso di non essere imbarazzato (Lawler 1991).
Ogni infermiere dovrebbe prendersi del tempo per considerare le proprie convinzioni, scelte e ipotesi relative al sesso, alla sessualità e alla salute sessuale (Bates 2011), per questo l'RCN propone a tutti gli Infermieri di attuare un lavoro mentale di riflessione e riconoscimento onesto delle proprie attitudini personali, convinzioni e credenze religiose relative alla sessualità, al fine di fornire un'assistenza in grado di soddisfare i bisogni di salute sessuale della persona (RCN 2001).
Anche quando il paziente pone il suo categorico rifiuto nel discutere questioni che ritiene private, l'infermiere dovrebbe assicurarsi che gli siano comunque offerte le informazioni di cui ha bisogno (Entwistle 2013).
Gli infermieri dovrebbero essere consapevoli del fatto che nella società odierna si dà facilmente per scontato che i pazienti siano eterosessuali (Burrows 2011), a meno che non ci venga detto il contrario, e che l'utilizzo di termini come "sua moglie" o "suo marito" potrebbero rendere difficile per alcuni pazienti dire che hanno un partner dello stesso sesso, per questo è preferibile utilizzare un termine più neutro, come "partner".
Sebbene il contenuto dell'anamnesi sia importante, la tecnica e l'approccio utilizzati possono esserlo anche di più, in quanto influenzano i dati ottenuti.
Un modo efficace per iniziare la discussione è quello di introdurre la conversazione con una frase del tipo: "Molte persone nella sua condizione hanno preoccupazioni legate all'intimità sessuale", seguita da una domanda aperta del tipo: "Come influisce la sua condizione di salute su questo aspetto?". Una domanda chiusa, invece, come: "Ha preoccupazioni relative a ciò?" potrebbe essere seguita da una risposta del tipo: "No", e rendere difficoltoso un ulteriore approccio di questo tema con il paziente (Rimmer & Cross 2007; Evans & Stapley 2010).
Aprire la discussione utilizzando informazioni pratiche, basate sulle evidenze scientifiche, ridurrà le ansie immediate del paziente (Matthews 2009), permettendo di inoltrarsi gradualmente nelle aree più sensibili.
È importante che l'infermiere non si aspetti che il paziente si senta in grado di rivelare tutti i suoi problemi e preoccupazioni in una sola volta (Taylor & Davis 2006).
L'infermiere dovrebbe chiarire la terminologia utilizzata con il paziente e assicurarsi che avvenga un'efficace comunicazione.
Usare eufemismi per descrivere organi sessuali, atti non procreativi, identità non eterosessuali e transgender è abbastanza comune (Burrows 2011), soprattutto se il paziente associa particolari parole con volgarità (Carter et al 1998), pertanto sarebbe utile che l'infermiere conoscesse i termini gergali relativi alle funzioni e agli organi sessuali (Poorman1988).
L'infermiere deve identificare il modello sessuale fisiologico del paziente facendo perlopiù domande aperte ed evitando di esprimere giudizi; ad esempio se la domanda "Con che frequenza si masturba?" pone la persona nelle condizioni di poter affermare che si masturba, la domanda "Si masturba?" può evocare una valutazione di giudizio nel paziente qualora rispondesse "Si".
Un modello di sessualità disfunzionale può essere identificato dall'infermiere sulla base delle differenze significative fra il modello di sessualità del paziente e quello che per il paziente stesso rappresenterebbe un modello normale.
La diagnosi infermieristica "Disfunzione Sessuale" descrive lo stato in cui la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a una modificazione della funzionalità sessuale che viene considerata insoddisfacente o inadeguata e fa riferimento alle disfunzioni sessuali descritte dal DSM.
Le disfunzioni sessuali sono caratterizzate da un'anomalia del processo che sottende il ciclo di risposta sessuale, o da dolore associato al rapporto sessuale, che causa notevole disagio e difficoltà interpersonali.
La diagnosi di "Inefficace modello di sessualità" dipende dalla percezione che la persona ha di sé e descrive lo stato in cui la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a cambiamenti negativi, reali o previsti, nei comportamenti sessuali, nella salute sessuale, nella funzionalità sessuale o nell'identità sessuale.
Le caratteristiche definenti, essendo difficoltà "riferite", enfatizzano proprio la natura soggettiva della diagnosi ed i fattori correlati possono essere: fisiopatologici, situazionali, correlati a trattamenti o alle fasi di sviluppo.
Oltre 200 farmaci possono causare o contribuire alla disfunzione sessuale negli adulti di qualsiasi età (Miller 1995). La maggior parte di questi includono antiipertensivi e psicofarmaci, spesso utilizzati dagli anziani, che corrono quindi il rischio di poter attribuire le loro disfunzioni sessuali all'invecchiamento, piuttosto che al farmaco o alla condizione patologica.
Anche alcuni interventi chirurgici, come la prostatectomia per l'uomo, o la mastectomia o l'isterectomia per la donna, possono determinare notevole apprensione in merito alla sessualità, al desiderio, alla sfigurazione, ed alle future relazioni sessuali.
L'infermiere dovrebbe discutere con la persona e con la coppia, dell'utilizzo di metodi contraccettivi, dei loro vantaggi e svantaggi, delle controindicazioni, dell'efficacia, della sicurezza e del costo, considerando che il miglior metodo è quello che la persona o la coppia sceglie come il più adatto, se usato sempre e correttamente.
L'inefficace modello di sessualità nell'adulto è spesso correlato all'adattamento al ruolo genitoriale, a un conflitto di valori o alla non disponibilità del partner; nella donna anche agli effetti della gravidanza sul livello di energia e sull'immagine corporea. I genitori possono aver bisogno di aiuto nel mantenere la propria relazione intima, e di rassicurazione e sostegno circa le prime masturbazioni dei loro bambini, normali e necessarie per un sano sviluppo, le loro future sperimentazioni nei ruoli etero ed omosessuali nell'infanzia e nell'adolescenza, le confusioni, le trasgressioni ed i conflitti dei loro figli adolescenti, che anche se non ancora sessualmente attivi, sono esseri sessuali ad elevato rischio e con un'intensa curiosità riguardante il sesso (Neinstein 2002).
Le ricerche smentiscono la concezione secondo cui il bisogno, il desiderio e l'attività sessuale diminuiscano, dopo la menopausa e il climaterio, con l'avanzare dell'età (NICE 2004; Lindau et al 2007; Trompeter et al 2012), rivelando che la sessualità è un bisogno costantemente presente in tutti gli esseri umani e persistente durante l'intero arco di vita (Kazer 2013), seppure spesso i problemi di salute degli anziani minacciano la loro salute sessuale e talvolta la terapia farmacologica può peggiorare la situazione.
In uno studio su 3005 persone intervistate aventi tra i 57 e gli 85 anni di età, è risultato che, indipendentemente dal fatto di avere un partner sessuale, più del 50% degli uomini ed il 25% delle donne attuano la masturbazione (Trompeter et al 2012).
Uno studio sulla Qualità di Vita (Robinson & Molzahn 2007) afferma che i fattori maggiormente contribuenti alle variazioni della QoL globale sono la soddisfazione nelle relazioni personali, lo stato di salute e l'attività sessuale, mentre l'età, il sesso, lo stato civile e l'educazione non sono risultati significativi.
Il ruolo dell'infermiere è essenziale per aiutare gli anziani a mantenere la salute sessuale ed il benessere (Kazer 2013), ed è volto a favorire il mantenimento delle relazioni interpersonali dell'anziano, o implementare le opportunità di socializzazione e la nascita di nuove relazioni sociali, promuoverne la salute e considerarne sempre la sessualità nella pianificazione dell'assistenza.
Per aumentare la consapevolezza del proprio corpo e delle proprie funzioni corporee, requisito essenziale per la salute sessuale, l'infermiere potrebbe insegnare l'autoesame dei seni alle donne e quello dei testicoli agli uomini, oltre che gli esercizi di Kegel per aumentare il tono muscolare, che riguardano la contrazione ed il rilassamento del muscolo pubococcigeo.
Tali esercizi vengono utilizzati per aiutare le donne nel periodo post-partum a rafforzare la vagina ed il pavimento pelvico oltre che per l'allenamento vescicale e l'incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale nell'uomo (Grace 2013) e possono essere svolti ovunque, in posizione supina, seduta, in piedi, dopo la minzione o la defecazione, o persino camminando (Annon 1976), portando benefici tanto alle donne quanto agli uomini.
Una tecnica specifica che gli infermieri possono utilizzare con le persone con inefficace modello di sessualità è il modello "PLISSIT" (Annon 1976), sviluppato da Annon nel 1976 e modificato in "Ex-PLISSIT" (Taylor & Davis 2006) da Davis e Taylor nel 2006. L'acronimo "PLISSIT" sta per: permission, limited information, specific suggestion, intensive therapy; con tale approccio l'infermiere inizia la conversazione col paziente dando informazioni limitate, dando così il permesso al paziente di poter parlare di sessualità. Nel caso il paziente ne avesse bisogno gli si daranno suggerimenti specifici, fino all'intervento di professionisti esperti capaci di offrirgli una vera e propria terapia intensiva al suo problema di salute sessuale.
L'Ex-PLISSIT auspica che gli infermieri riflettano sui loro interventi, sulle proprie esperienze, aumentando la consapevolezza di sé e estendendo la propria base di conoscenze (Taylor & Davis 2006). Tale riflessione mira ad aiutare il professionista ad esplorare e analizzare i propri eventuali pregiudizi o preconcetti che possono ostacolare un'assistenza efficace e lo sviluppo di una relazione terapeutica con il paziente (Evans 2013).
DISCUSSIONE
Nell'attuale realtà infermieristica italiana, in cui la dura crisi economica pone i suoi riflessi anche sulla qualità e soprattutto sulla globalità dell'assistenza, il bisogno di sessualità dei pazienti viene generalmente non affrontato.
L'articolo getta le basi per comprendere che la salute sessuale è importante per tutti i Pazienti, e che gli Infermieri non possono non considerarla all'interno dei loro piani di assistenza, ad ogni livello.
CONCLUSIONI
La ricerca infermieristica italiana necessita di puntare i riflettori sul tema della sessualità dei pazienti e di iniziare ad abbattere quei tabù che ostacolano l'attuazione di un'assistenza infermieristica globale.
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