Fertilità e sessualità: Sessualità della coppia infertile e nella fecondazione assistita



Marco Inghilleri, Andrea Garolla, “Fertilità e sessualità:Sessualità della coppia infertile e nella fecondazione assistita”, in Sessuologia medica - Trattato di psicosessuologia e medicina della sessualità, Jannini-Lenzi-Maggi, eds, Edra S.P.A.,Milano, 2015.

Definizione

La nascita di un figlio è una situazione particolarmente carica di significati affettivi, emotivi e cognitivi, che investono diversi livelli della realtà – individuale, di coppia, familiare e sociale – così come una persona se la rappresenta e gli attribuisce un senso.

Questo evento implica necessariamente una riorganizzazione della propria configurazione identitaria, obbligando ad una “messa alla prova” del proprio sistema di costrutti personali [1], che può essere fortemente esposto a delle invalidazioni o a delle disconferme, sia interne che esterne, tali da generare un senso di costante e perpetua minaccia dell’espressione del proprio modo di essere, sentire e vivere questo tipo di esperienza. Ogni singola coppia, proprio come farebbero degli scienziati, si pone cioè delle domande sulla natura dell’evento a cui sta andando incontro, osserva attivamente la realtà, elabora teorie, sperimenta e mette a verifica le sue ipotesi interpretative allo scopo di ordinare l’esperienza, di anticipare gli eventi, di guidare le sue azioni[2]. Non sempre questo processo è fluido. La paternità e la maternità sollevano, infatti, tutta una serie di quesiti che riconducono alla propria infanzia, alla qualità dell’esperienza che si è avuta con il proprio genitore, al modo di costruire il proprio ruolo genitoriale, alla propria capacità di anticiparne le funzioni, le relazioni e i compiti. In un’ottica costruttivista, i “problemi” che possono insorgere relativamente alla procreazione di un figlio, risultano generarsi da un blocco del sistema rispetto al processo di continua costruzione e ricostruzione dell’esperienza che le persone fanno: le persone, cioè, continuano a riutilizzare le stesse ipotesi, nonostante esse siano state ampiamente messe in discussione e invalidate[3].

Pertanto, se già in condizioni di fertilità la coppia deve affrontare una situazione carica di significati simbolici individuali e sociali in grado di dar vita a una situazione di “crisi”, a maggior ragione una simile complessità ha una cassa di risonanza emotiva ed affettiva amplificata nel caso della scoperta dell’infertilità di uno dei due partner o di entrambi, con differenti implicazioni sia per l’uomo che nella donna. Le diverse modalità di reazione alla scoperta della propria infertilità sono strettamente connesse al sistema di costrutti personali dell’individuo, cioè ai significati soggettivi che la persona attribuisce alla propria condizione, alle influenze strettamente legate al proprio nucleo familiare di appartenenza e alle pressioni sociali e culturali entro cui la coppia viene a trovarsi incastonata.

Epidemiologia

La ricerca antropologica mostra come la “sterilità”, dovunque e sempre, si intenda spontaneamente al femminile, il che significa che essa dice con insistenza qualcosa sul rapporto sociale tra i generi. In altre parole la “colpa” viene implicitamente attribuita, in ogni contesto culturale, generalmente alla donna piuttosto che all’uomo [4], mettendo in evidenza come l’infertilità nella coppia abbia maggiori conseguenze e manifestazioni di disagio per il mondo femminile, a cui è stato espropriato un ruolo fondamentale nelle culture umane: quello di generare la vita. Ruolo stereotipico su cui è fondata gran parte dell’identità sociale e personale di una donna[5]. Relativamente al maschile, il disvelamento della sterilità propria o della coppia evoca ansie di svirilizzazione o di limitazione della potenza virile. Le donne, culturalmente, sono costrette a portare quella parte femminile che l’uomo tende a reprimere in se stesso e da cui vorrebbe essere riconosciuto e confermato. I diversi volti della femminilità sono categorie psicologiche, culturali e storiche che hanno un significato solo se poste in relazione con un’immagine corrispondente di uomo, con il suo tempo e le sue fantasie. L’aspetto riproduttivo della sessualità umana ha un significato estremamente importante per la sua costruzione di senso. Il venir meno di un costrutto sociale e personale fondamentale per le reciproche costruzioni di ruolo[6] e per la produzione di quei copioni narrativi necessari alla configurazione identitaria e di genere, non può che non avere delle ripercussioni sia sui modi di vivere la sessualità, sia rispetto alle funzioni che ad essa sono attribuite, sia a rispetto ai significati che la relazione con il partner possiede, sia al senso che lo stare in coppia assume.

Eziologia dei disturbi sessuali nella coppia infertile

In psicologia clinica, è sempre abbastanza problematico parlare di eziologia, questo perché l’originalità ma anche le difficoltà dei modelli psicopatologici comunemente utilizzati, risiede nell'aver in un modo tanto provocatoriamente esplicito quanto inintenzionale, miscelato inestricabilmente categorie positiviste e categorie morali, dando luogo a un intreccio di analitico e di ermeneutico dal cui sviluppo ancora non riusciamo a venir fuori. Le prassi cliniche che da Freud si sono sviluppate, infatti, hanno dato vita a discorsi "misti", che si pongono, cioè, contemporaneamente sul piano dei fatti di natura e sul piano delle articolazioni di senso [7]. Da questa contraddizione epistemologica e scientifica si è originato nuovo modo di intendere le prassi cliniche e psicoterapeutiche, che, dopo la parentesi comportamentista, ha dato luogo a inediti modelli teorici e applicativi, tra cui spiccano il costruttivismo e l’interazionismo simbolico, approcci psicologici che si sono sviluppati partendo dal pragmatismo americano. Questi modelli clinici e psicoterapeutici, non cercano di estrapolare leggi universali di funzionamento degli esseri umani. Sono interessati alla persona e non separano il comportamento, la cognizione e l’emozione. Essi sottolineano l’interazione tra le persone piuttosto che ciò che accade “dentro” di loro [8].

Partendo da tali assunti, nella coppia infertile, quindi, le problematiche della vita relazionale e dell’intimità sessuale sono secondo la psicologia dei costrutti personali di G. Kelly, come tutti i fatti umani, delle soluzioni, ossia i migliori processi elaborativi che le persone sono riuscite a trovare nel tentativo di far funzionare la propria vita [8] e assumono una particolare e specifica espressione che è canalizzata dal modo, del tutto individuale, di significare l’esperienza dei propri eventi biografici ed esistenziali.

Le persone differiscono fra loro nel modo in cui costruiscono la realtà dei loro eventi. Le differenze tra le persone non dipendono (sol)tanto dall’avere esperito eventi diversi, ma dal modo con cui hanno costruito tali eventi. Il riferimento alla dimensione “interna” di interpretazione spiega come mai due persone sottoposte ai medesimi stimoli ambientali, (re)agiscano in modi del tutto differenti. Il sistema costruttivo di una persona varia a seconda di come, di volta in volta, essa costruisce la replica degli eventi medesimi, mentre i processi psicologici di una persona sono simili a quelli di un’altra persona, nella misura in cui la prima costruisce l’esperienza in modo simile alla seconda. In tal senso è possibile poter parlare di corrispondenze, ma mai di correlazione causa-effetto. Per la psicologia dei costrutti personali medesimi contenuti (sintomi) possono avere processi di costruzione differente. Al contrario, processi dissimili (eziologia) possono avere contenuti (sintomi) abbastanza uguali.

L’aspetto che più dovrebbe interessare l’occhio del clinico non è tanto l’inquadramento diagnostico del disagio riportato nella coppia infertile, quanto il saper cogliere le implicazioni collegate alla vita di quelle specifiche persone sia rispetto ai modi con cui tale disagio si esprime, sia rispetto alla remissione di quel “sintomo” manifestato. Per la psicologia costruttivista il disturbo della persona non può essere separato dalla sua personalità. Il modo in cui una persona si deprime, manifesta una disfunzione erettile o un vaginismo, accuserà uno stato d'ansia o un disturbo psicosomatico, sarà diverso da quello di un'altra: possono esserci degli aspetti in comune, come ad esempio i pensieri negativi, le preoccupazioni, ecc.., ma il contenuto dei pensieri sarà sempre particolare. La teoria dei costrutti personali (TPC) definisce un disturbo psicologico come qualsiasi costruzione personale che venga usata ripetutamente nonostante una continua invalidazione. Una persona è in difficoltà quando il sistema di costrutti che usa la tradisce, quando non può dare un senso a ciò che le accade. E' allora che può sviluppare quelli che sono noti come 'sintomi'. Ciò che le persone fanno, lo fanno per qualche scopo e non solo si comportano, ma con il loro comportamento intendono indicare qualcosa. Il comportamento non viene considerato (dalla Psicologia dei Costrutti Personali) come una reazione , ma come una proposizione; non come la risposta, ma come la domanda. Come George Kelly ha indicato, il comportamento è un esperimento e nel comportarci facciamo una domanda al nostro mondo; il comportamento di una persona avrà molto poco senso per noi a meno che non capiamo le domande che sta facendo. Il comportamento, come le parole (che gli psicologi definiscono come comportamento verbale), ha un significato e per di più un significato che cambia, che elabora e che è negoziato.

Secondo la prospettiva della psicoterapia costruttivista, la persona appare come un sistema di conoscenze impegnato in una continua attività costruttiva della propria realtà. Nel suo continuo divenire, il sistema tende verso livelli di maggiore complessità e di ordine interno, cercando di mantenere un adattamento dinamico con l’ambiente (e con l'ambiente sociale in particolare) e di conservare il proprio senso di identità personale. Pertanto, il cosiddetto “problema psicologico” viene ad essere concettualizzato come un disturbo nel processo di elaborazione del sistema stesso e non come un’entità indipendente dalla persona, definibile secondo criteri esterni al sistema personale del soggetto. Si tratta, quindi, della scelta da parte del sistema di costrutti personali di non modificarsi in relazione alle modificazioni che percepisce nell’ambiente da esso definito al fine di mantenere un adattamento. La cosiddetta “guarigione” – o “cambiamento” – è, per contro, rappresentata dalla acquisita possibilità da parte del sistema di operare nuove elaborazioni. In sede di psicoterapia è possibile individuare le caratteristiche strutturali del sistema responsabili dell’arresto del suo sviluppo e, attraverso opportune tecniche – scelte in base delle dimensioni diagnostiche ritenute implicate nel disturbo – favorire la modificazione di tali caratteristiche al fine di permettere al paziente la ripresa del movimento elaborativo del proprio sistema di costrutti.

Sintomatologia dei disturbi sessuali nella coppia infertile

Tutte le condizioni di infertilità hanno notevoli ripercussioni sulla vita relazionale e sessuale di una coppia, per il particolare significato che la cultura a cui apparteniamo assegna alla nascita di un figlio. Le narrazioni di senso comune, con cui solitamente si ritrae l’evento della nascita di un bambino, ci raccontano sempre di qualcosa di fausto, felice, lieto, gradevole e soprattutto spensierato. Questo, proprio perché lo sbocciare di una nuova vita è aprioristicamente connotato di significati positivi, che rimandano al dono, all’inizio di un ciclo, al rinnovamento, ad un atto d’amore divino ed umano, ecc. Significati che codificano rituali, ruoli e copioni a cui tutti gli attori sociali chiamati in causa dalla venuta al mondo di una creatura e dalla sua attesa si devono attenere, per mantenere assolutamente coerente la ribalta e non permettere nessun tipo di messa in discussione della matrice sociale da cui si genera il senso del nascere [10].

La constatazione e la consapevolezza di essere infertili costruendosi sullo sfondo della positività della nascita attribuita dalla matrice narrativa sociale, apre inevitabilmente delle “ipoteche” esistenziali, minando anche profondamente il senso della propria autostima personale. Il vissuto più comune che le persone hanno riportato in sede psicoterapeutica è quello di “avere un difetto di fabbrica”, di “essere difettati”, di “non essere come tutti”. Oppure, di notevole rabbia, risentimento e delusione nei confronti della coppia “sterile”, o nei confronti del proprio partner.

L’esperienza della scoperta della propria infertilità, porta inevitabilmente con se aspetti depressivi, accompagnati da sentimenti di auto ed etero svalutazione. Il modo in cui poi le persone cercano di affrontare un simile “clima di coppia” è comunque strettamente individuale. Si possono manifestare, infatti, comportamenti molto vari ed eterogenei che vanno dalla riduzione o dalla scomparsa del desiderio sessuale, alla messa in atto di una sessualità promiscua e compulsiva, o anche caratterizzata da disfunzioni nell’attività sessuale, come disfunzione erettile, eiaculazione precoce o ritardata, nell’uomo, così come nella donna può comparire dispareunia, vaginismo, scarsa lubrificazione e patologie vaginali fisiologiche, di natura spesso psicosomatica. O ancora, il confronto con la propria infertilità può dar luogo a comportamenti parafiliaci, dove l’unica dimensione di senso della sessualità “profana” , il piacere, è espiata in assenza della sua dimensione “sacra”: la procreazione.

Una variabile non indifferente nel orientare la sessualità di una coppia infertile, riguarda sicuramente i sentimenti negativi che entrambi i partner possono nutrire nei confronti della sessualità stessa. I sentimenti negativi verso il sesso sono raramente abbastanza potenti da inibire completamente il desiderio sessuale; possono frenarlo, deformarlo, ma in molti casi possono anche esaltarlo. Una persona che presenti questo atteggiamento emotivo può oscillare lungo un continuum “erotofilia-erotofobia”. Se da un lato potrà presentare una forte morbosità personale, dall’altro potrà invece manifestare un’adesione a pregiudizi moralistici. Le persone che hanno verso la sessualità sentimenti negativi tendono a vivere il proprio comportamento sessuale in modo morboso, ma anche con sentimenti di colpa latenti. Infatti, all’appagamento sessuale seguono sensazioni di malinconia, delusione e insoddisfazione, che il confronto emotivo, affettivo e cognitivo con l’infertilità può particolarmente enfatizzare.

Infine, come spesso accade, la coppia infertile può approdare a uno o più centri per la procreazione medicalmente assistita. Una simile esperienza, non è scevra da implicazioni molto difficili da affrontare per la coppia. Oltre a un’inevitabile invasività delle terapie dell’infertilità, un’enorme risonanza assume anche la tecnica utilizzata per la procreazione assistita e la stessa esperienza di gravidanza.

La gravidanza e il parto tendono a creare uno shock biografico nella donna e nell’uomo, al punto che in genere è possibile identificare modalità reattive e di adattamento diverse e specifiche a seconda del periodo e dell’evento considerato.

Alcuni Autori [11] sostengono che circa il 30% delle gestanti evidenzi, nella prima fase di gravidanza, sintomi di disagio emotivo (ansia, ipocondria), mentre la disforia post-partum pare essere talmente frequente da costituire un evento di natura fisiologica. Pertanto, se per un neopadre la gravidanza della propria partner è una situazione tanto più problematica quanto maggiori saranno le difficoltà dell’uomo a confrontarsi con i propri stati emotivi ed affettivi e quelli della compagna, molto di più lo sarà nel caso della procreazione medicalmente assistita. Le ragioni di una più grande complessità sono dovute soprattutto a: a) i vissuti di colpa che entrambi i partner vivono in relazione alla sterilità di entrambi, alla propria o a quella del partner; b) i sentimenti di colpa sono spesso associati sentimenti di ostilità non sempre esplicita, autodiretta o eterodiretta; c) il legame di coppia molto più stretto e risonante rispetto alle coppie che non devono ricorrere alla fecondazione medicalmente assistita; d) la maggiore condivisione della scelta di avere un figlio che comporta conseguentemente anche aspettative molto più elevate; e) il coinvolgimento più diretto del compagno nell’iter bio-medico, dovuto alla sequenza di esami e accertamenti medici a cui entrambi i membri della coppia si sono sottoposti antecedentemente; f) le modalità relative della fecondazione artificiale che può essere omologa o eterologa[1]; g) la maggiore e necessaria assistenza medica, capace di evocare superiori preoccupazioni ipocondriache e stati d’ansia; h) le tecniche mediche specifiche utilizzate e impiegate[2] .

Diagnosi dei disturbi sessuali nella coppia infertile

“Fare una diagnosi” può significare molte cose diverse. Si può pensare alla diagnosi come a un processo che conduce a definire la patologia del paziente attraverso la rilevazione di sintomi o, nel caso di una diagnosi di personalità, come a una serie di operazioni finalizzate a individuare i “tratti” di una persona attraverso la registrazione dei suoi comportamenti. Questo “fare” può essere inteso come una forma di costruzione di realtà. Più che una valutazione della effettiva situazione del paziente, la diagnosi potrebbe essere un modo di dar vita a qualcosa che prima non c’era, una creazione di situazioni ed eventi, di cui lo psicologo, il sessuologo, lo psicoterapeuta e persino il medico, potrebbe scoprirsi responsabile in prima persona. Se la realtà, nel costruttivismo, è il prodotto del nostro modo di guardarla e di nominarla, il modo in cui guardiamo e nominiamo le persone contribuisce a produrre piuttosto che a scoprire, la loro realtà. I manuali come il DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) servono al professionista come base sicura per emettere diagnosi nel semplice confronto tra la constatazione di sintomi comportamentali e le classificazioni standard, condivise dalla comunità dei professionisti. In questo modo si crede di compiere un semplice atto descrittivo, tuttavia, se si considera il linguaggio di questi manuali, diventa evidente che non è affatto imparziale. Una volta che una persona sia stata definita attraverso un’etichetta diagnostica, e una volta che si sia costruita essa stessa – per un gioco di rimandi interpersonali – come quella “cosa” che l’etichetta definisce, perde la possibilità di costruirsi, ripensarsi in altri modi e di trovare altre soluzioni alle circostanze che l’hanno imprigionata nel suo ruolo. Le parole delle diagnosi non solo esprimono, ma danno forma a ciò che si può sentire.

Partendo da simili considerazioni, il costruttivismo come proposta clinica differente e, perché no, estremamente attenta all’umanità del proprio interlocutore, non nega assolutamente l’importanza e la necessità della diagnosi, bensì ne cambia il senso, orienta diversamente la domanda di base che il clinico si pone nel fare, appunto, diagnosi: l’interrogativo non riguarda più ciò che sta”accadendo” alla persona, ma ciò che sta cercando di fare. Non ci interessa più afferrare ciò che essa “è”, ma capire dove ancora può andare. Perché mentre la definizione fissa i significati facendone realtà immobili, la diagnosi che i costruttivisti chiamano transitiva è fatta per “andare oltre”, per proporre vie più agevoli da percorrere, per mettere in movimento un sistema bloccato nella ripetizione di passi fermi su se stessi [12].

Tentare la diagnosi di un disturbo significa tentare di comprendere l’organizzazione di quel sistema di significati per riconoscere le costruzioni implicite nella sospensione del movimento di esplorazione del proprio ambiente esistenziale, le circostanze della loro invalidazione e il senso che tutto questo ha per l’altro, di cui, ad esempio, l’esperienza della scoperta di infertilità, nel caso specifico, fa parte.

Scopo della diagnosi non è più indovinare “come stiano in realtà le cose per quella persona”, ma favorire la ripresa del cammino dell’esistenza, secondo i modi e le possibilità che riesce a crearsi. “Transitiva” è allora quella diagnosi che consente un passaggio, che è utile a comprendere dove si può ancora andare; ma proprio per questo “transitiva” sta anche per “provvisoria”.

Una diagnosi così intesa, forse, non è fatta per essere scritta nelle cartelle cliniche, perché si annulla nello stesso momento in cui raggiunge il suo scopo. In senso opposto alla mentalità di “senso comune”, si potrebbe dire che la diagnosi transitiva dimostra di essere stata veramente utile quando rivela la radicale differenza con le diagnosi tradizionali; queste tendono, infatti, ad auto confermarsi, immettendo nei ranghi dei propri costrutti categorici sempre più “elementi”, fino a impedire ai costrutti stessi dello psicologo, del sessuologo, dello psicoterapeuta e del medico di cambiare e di rinnovarsi nel confronto con l’esperienza.

Psicoterapia costruttivista dei disturbi sessuali nella coppia infertile

Secondo la prospettiva psicologica da noi assunta, quella interazionista e costruttivista, l’accento è posto sulle differenze individuali, non sulle somiglianze, in altri termini a noi non interessa sapere con esattezza che cosa renda una persona ansiosa, come gli appaiono le cose e quali forme possano eventualmente assumere le sue ossessioni. Le persone richiedono un aiuto psicoterapeutico quando sentono di non poter affrontare la vita o uno specifico evento della loro vita, non quando giudicano se stesse due deviazioni standard sotto la media di un test di personalità. Pertanto, nella relazione terapeutica così intesa, la persona è l’esperta di se stessa, della sua storia; ha un’intima e profonda conoscenza del contenuto del problema. Il terapeuta, invece, è un esperto delle tecniche conversazionali utili a indagare e elaborare il materiale della persona, metterla in reazione con ciò che, fondamentalmente, è impegnata a fare: organizzare l'esperienza in un modo che gli permetta di poter mantenere e giocare un ruolo nella relazione con il mondo.

Bibliografia

1. Kelly G. The Psychology of Personal Constructs, Volume 1, Norton, New York, 1955.
2. Bannister D., Fransella F. Inquiring Man: The Psychology of Personal Constructs, Penguin, Harmondsworth, 1971.
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5. Salvini A. Personalità femminile e riproduzione umana. Lombardo Editore, Roma, 1993.
6. Inghilleri M., Ruspini E. Sessualità Narrate. Esperienze di intimità a confronto. FrancoAngeli, Milano, 2011.
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12. Armezzani M., peGrimaldi F., Pezzullo L., Tecniche costruttiviste per la diagnosi psicologica. McGraw-Hill, Milano, 2003.
13. European Centre for Disease Prevention and Control. Mapping of HIV/STI behavioural surveillance in Europe. ECDC Technical Report. Stockholm: ECDC; 2009.

Si definisce inseminazione artificiale l’introduzione del liquido seminale nelle vie genitali femminili allo scopo di agevolare il concepimento. A seconda che venga utilizzato il seme del partner o quello di un donatore, l’inseminazione artificiale viene denominata omologa (AIH; Artificial Insemination with Housband’s semen) o eterologa (AID; Artificial Insemination with Donor’s semen). Naturalmente i due tipi di inseminazione hanno indicazioni e risvolti psicologici ed etici assai diversi, mentre la tecnica è la medesima. Nell’inseminazione artificiale omologa (AIH), il liquido seminale del paziente può essere iniettato a vari livelli: intravaginale, paracervicale, intracervicale, intrauterina, intraperitonale o intratubarica. L’inseminazione artificiale eterologa (AID) è una tecnica utilizzata prevalentemente in caso di azoospermia, di sterilità immunologica maschile non guaribile e in caso di malattie ereditarie nell’uomo con alto rischio di trasmissione alla prole (Faccio e Lanfranchi 2001).

La FIVET (Fecondazione in Vitro con Trasferimento Intrauterino) è una tecnica che inizialmente è stata utilizzata per le pazienti che soffrivano di problemi tubarici non correggibili chirurgicamente. Attualmente, le indicazioni alla FIVET sono molto più ampie: sterilità idiopatica, sterilità da fattore maschile, sterilità immunologica ed associata ad endometriosi. La FIVET viene attuata seguendo uno schema specifico (altrimenti detto ciclo di procreazione medicalmente assistita, o P.M.A.) che comprende, in sequenza, diversi passaggi.

La GIFT (Gamete Intra Falloppian Transfert), descritta per la prima volta da Richard Asch, è una tecnica di fecondazione artificiale intracorporea, e ha pertanto il vantaggio di evitare le manipolazioni in vitro di embrioni umani, con tutte le implicazioni etiche che ne conseguono. Infatti, la differenza rispetto alla FIVET consiste nel fatto che gli ovociti maturi ed il campione seminale preparato in vitro vengono caricati sullo stesso catetere il cui contenitore viene poi immediatamente riversato nelle salpinge (sovente a livello del tratto ampollare). Le indicazioni e le complicanze sono simili a quelle della FIVET (salvo casi di danni tubarici). La ICSI-Assisted Hatching. Nei casi di patologia seminale molto severa oppure di mancata fertilizzazione in precedenti cicli di FIVET si possono ottenere buoni risultati mediante l’introduzione dello spermatozoo direttamente nel citoplasma dell’ovocita. Questo consente la possibilità di utilizzo di spermatozoi anche in condizioni di immobilità, estratti dall’epididimo mediante biopsia o ago-aspirazione. Queste tecniche sono indicate in caso di azoospermia ostruttiva in alternativa agli interventi microchirurgici di ricanalizzazione (Faccio e Lanfranchi 2001).