DALLA SANITA’ ALLA SALUTE IL NUOVO PARADIGMA PER LA SOSTENIBILITA’DEI SISTEMI DI WELFARE

I SISTEMI DI REMUNERAZIONE

Gli attuali sistemi di remunerazione, fondamentalmente, seguono il seguente schema.

Le ASL, tranne che in alcune regioni quali la Lombardia, gestiscono anche ospedali propri. Sono finanziate per quota capitaria, per cui incassano la mobilità in entrata e pagano per la mobilità in uscita. A questo proposito è utile sottolineare che, poiché la sanità è un sistema a costi prevalentemente fissi, la mobilità passiva è fortemente penalizzante per la ASL che la subisce, poiché aggiunge ai propri costi fissi anche il finanziamento della prestazione resa da altra ASL/AO o soggetto accreditato. Le Aziende Ospedaliere e il Privato accreditato vengono finanziate con il sistema dei DRG e secondo le tariffe del nomenclatore tariffario. Questo sistema comunemente viene denominato “a tariffa per prestazione”

Si viene a determinare in questo modo una tensione nei costi, e nella struttura delle convenienze per i differenziati attori del sistema, in quanto

Pertanto le convenienze tra il mondo delle ASL territoriali e quello delle Aziende Ospedaliere, Universitarie o e/o il privato accreditato appaiono dicotomizzate.

Gli attuali sistemi di remunerazione per a tariffa per prestazione rischiano di non essere più in grado di garantire l’equo soddisfacimento dei bisogni complessi che il viraggio demografico/epidemiologico ci pone di fronte. La spinta inflattiva sui volumi di produzione indotta dai sistemi di remunerazione a tariffa per prestazione conduce infatti a livelli incrementali di spesa –e di costi- non sempre facilmente collegabili a livelli incrementali di salute: che la valorizzazione della prestazione sia utilizzata come proxy per la certezza della cura della malattia risulta una modalità non più in grado di contribuire alla sostenibilità dei nostri sistemi di welfare.

Si determina come abbiamo visto una sorta di dicotomia tra gli obiettivi di sistema – la salute – ed il sistema di finanziamento – a prestazione - che, in qualche modo, finanzia la malattia. Fin quando i due drivers resteranno dicotomici, il sistema non solo ci costerà sempre più, ma sempre più rischierà di allontanarsi dagli obiettivi che invece dichiara di voler raggiungere. 

LE CONSEGUENZE LA PROSPETTIVA

Attualmente, la soluzione tentata per risolvere tale distorsione implicita, spesso vira verso opzioni quali i tetti di spesa per produttori, che però nulla contengono quanto a mix e quindi a valori in qualche modo predittivi dello stato di salute delle popolazioni di riferimento, o verso altri approcci, comunque caratterizzati da traiettorie di tipo finanziario puro, e che finiscono per incrementare i costi di transazione e rischiano sempre di esser privi di valore aggiunto rispetto agli obiettivi di salute; rientrano in questa categoria ad esempio le verifiche ex post sulle prestazioni GIA’ erogate, che determinano conflittualità tra i vari attori del sistema, consumo di risorse crescenti, e risentono dell’orientamento a recuperi finanziari e non certo a generare livelli incrementali di salute. Negi attuali modelli di remunerazione, infatti, la ricchezza del sistema è rappresentata dai…malati. Più ci sono malati, e più malati sono i malati – le complicazioni in genere sono maggiormente remunerate – maggiore è il livello di finanziamento. Bisogna invece fare in modo che la ricchezza del sistema sia rappresentata dalla salute: questo garantisce la sostenibilità. Il sistema di finanziamento per quota capitaria in realtà contiene in sé questo driver, ma non riesce a disinnescare la pressione inflattiva sui volumi di produzione generata dal meccanismo di remunerazione a prestazione. E’ evidente come la portata di un cambio di paradigma di questo tipo imponga traiettorie di sistema. A questo proposito, è utile pensare per un momento alla logica dell’antincendio: se continueremo a remunerare gli attori del processo per il numero di incendi spenti, la convenienza sarà rappresentata…dagli incendi; se finanziassimo gli attori per aree di territorio libere da incendi, i driver sarebbero di tutt’altro tipo. Se finanziassimo gli attori del sistema salute per i valori incrementali di salute che determinano, li sganceremmo dalla logica incrementale sui volumi di prestazioni, perché verrebbero remunerate solo quelle efficaci.

E’ necessario passare dalla sanità dei consumi alla sanità degli esiti, e metter risorse sempre meno sui consumi di prestazioni e sempre più sugli outcome di salute. Bisogna pertanto uscire dalla logica secca di remunerazione a prestazione, ricercando meccanismi di finanziamento e remunerazione collegati ai processi e agli outcome, che finanzino il raggiungimento di obiettivi di salute di volta in volta condivisi e la partecipazione ai percorsi individuati come golden standard: quindi indicatori di processo e di outcome, e non più soltanto di volumi di prestazioni. Forse in tal modo riusciremo ad evitare che la cronicità spazzi via i nostri sistemi di welfare.

Alla lunga, la vita senza utopia diventa irrespirabile E. Cioran

Attilio Bianchi.